INTRODUCCIÓN
Según O Weannig: es el periodo de retirada de la ventilación mecánica que culmina con el establecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación (TET o la cánula traqueal). Aproximadamente el 42% del tiempo en ventilación mecánica toma el proceso de destete. Presenta dos tiempos:
-retiro o desconexión del VM
-entubación
CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO
*Que la falla ventilatoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir el intercambio gaseoso aceptable.
*HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE:
-PAM: mayor o igual a 65 MmHg
-FC: menor 100 latidos por minuto
-Gasto cardiaco adecuado
-diuresis: mayor a 5.0 mL/Kg/h
-Hb: mayor a 10 g/Dl
-Score de Glasgow: mayor o igual a 7
- estabilidad vascular
-ausencia de drogas vasoactivas
- no presencia de fiebre, sepsis o infección
-equilibrio metabólico
-nutrición aceptable
-integridad neurológica
-condiciones psicológicas
CAUSAS DEL FRACASO DEL DESTETE O WEANING DIFÍCIL
• Desequilibrio entre la capacidad y la demanda ventilatoria
• Nuevo evento (infeccioso)
• Trastorno del sistema nervioso central
• Insuficiencia cardiaca
DESTETE EXITOSO
Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz de mantener su respiración espontánea, en las primeras 24 hrs, después de retirado el apoyo del ventilador.
Fuente: Correa, G. 2008
USO DE LA VMNI EN EL DESTETE
La ventilación no invasiva (VNI) es una técnica de soporte respiratorio que no requiere una vía aérea artificial mediante intubación o traqueostomía y que tiene como objetivo la disminución del trabajo respiratorio y la mejoría del intercambio gaseoso. Actualmente, la técnica más extendida es la VNI con presión positiva, y se diferencia de la ventilación mecánica convencional (VMC) en dos aspectos fundamentales según (Pons-Òdena, T. 2015):
• La VNI es una técnica de soporte a la respiración espontánea del paciente, por lo tanto, no podemos modificar la frecuencia respiratoria (Fr) de éste y la sincronización pacienter espirador debe ser óptima para conseguir la máxima efectividad y confort.
• La VNI se realiza mediante una interfase, que es el sistema físico que se interpone entre el respirador y el paciente, por lo tanto, se trabajará con fugas (denominadas fugas no controladas); por este motivo, un buen respirador de VNI deberá aumentar el flujo en la tubuladura de forma proporcional a las fugas para poder alcanzar la presión programada.
Objetivos
Fuente: Correa, G. 2008
DESTETE EN EL PACIENTE ADULTO
Todos los equipos que permiten generar presión positiva intermitente son, en principio, aptos para ser usados de forma no invasiva mediante una máscara. Pueden distinguirse dos grandes grupos de equipos. El primero corresponde a aquellos que suelen utilizarse en el domicilio, accionados por energía eléctrica y que son generadores de baja presión. Su característica es que el flujo no es alto y la presión prefijada tarda en conseguirse, con lo cual se disminuye poco el trabajo que realiza el paciente. En el segundo grupo están los equipos que son generadores de alta presión, utilizan gases medicinales como fuente de energía, producen altos flujos, consiguen de forma inmediata la presión prefijada y la mantienen durante toda la inspiración. Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase aguda necesitarán ser ventilados con máscara facial y generadores de este segundo tipo (Ramos y vales. 2012).
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
INTERFASES
Hay varios tipos, pero las más habituales son la nasal, la facial y la frontomentoniana, entre otras, las cuales se describirán (Ramos y vales. 2012):
Máscara nasal
Requiere permeabilidad nasal y el paciente debe mantener la boca cerrada para minimizar las fugas. Se utiliza en pacientes con buena tolerancia, es de forma triangular, disponible en varios tamaños, con almohadillas para mejorar el confort y evitar las lesiones de la piel. Las fugas de aire alrededor de la máscara o por la boca limitan su eficacia y representan una importante causa de fracaso.
Máscara facial
Entrega alta presión con menos fugas, requiere menor cooperación del paciente y permite mantener la respiración bucal. Se utiliza en episodios agudos y crónicos agudizados.
Pillow nasal
Consiste en dos pequeños tubos, carentes de espacio muerto, que se insertan en ambas fosas nasales dejando libre el puente de la nariz, por lo que una alternancia entre mascarilla facial y pillow nasal, permite mantener una terapia continua de VMNI disminuyendo en gran medida el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Sin embargo, esta interfaz se utiliza preferiblemente en casos crónicos, debido a que la respiración bucal disminuye en gran medida su efectividad.
Sistema Helmet
Este es un tipo de interfaz que se emplea normalmente en pacientes inmunodeprimidos y oncológicos hematológicos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que permite ventilar en modo CPAP y BiPAP (con diferentes modelos de Helmet). Consiste en un casco de PVC transparente en el cual queda introducida toda la cabeza del paciente, con una válvula antiasfixia bidireccional, dos accesos estancos para la introducción de sondas, y una ventana lateral para poder acceder a la cara del paciente con el objetivo de aspirar secreciones, ingerir líquidos, u otro tipo de cuidados, sin necesidad de su retirada completa.
Modos ventilatorios
La presión de soporte es el sistema de ventilación asistida más utilizado. Es limitado por presión y ciclado por flujo. Cuando se inicia la inspiración, el ventilador libera un alto flujo que va disminuyendo a lo largo de toda la inspiración, mientras la presión seleccionada se mantiene constante hasta que empieza la espiración. Cuando esta es controlada por presión se aplica generalmente en modo CPAP, BIPAP o PAV (Ramos y vales. 2012):
SIMV
-Iniciar el destete con TT por 30 min con un FIO2 10% mayor que el que recibió durante la VM
-Evaluar gases arteriales
-Reducir la frecuencia mandataria de 1 a 3 respiraciones cada vez
-Monitorear el ph en cada cambio
-Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y destete
-El destete debe iniciarse durante el dia
-Para iniciar el destete el paciente debe encontrarse en posición semisentada y encontrarse confortable
-Realizar evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete
CPAP
Se entrega con un generador de flujo continuo. Su mecanismo de actuación en la mejoría del intercambio de gases se debe a que aumenta la capacidad residual funcional. Esta es una modalidad espontánea, en la cual el paciente es quien marca la frecuencia respiratoria. Con este modo se mejora la oxigenación gracias al aumento de la capacidad residual funcional, la disminución del shunt pulmonar, el reclutamiento alveolar y la prevención de su colapso.
BIPAP
Se centra en la aplicación de presión a dos niveles diferentes, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP). Es un modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por flujo o por tiempo según se programe de forma asistida o controlada. En la BiPAP controlada, el ventilador cicla según la frecuencia respiratoria programada y el tiempo inspiratorio seleccionado.
PAV
Es la presión asistida proporcional, en la cual el ventilador administra una presión y un volumen proporcional al esfuerzo que realiza el paciente. Tiene una buena tolerancia y puede optimizar la interacción paciente-ventilador mejorando el confort de esta técnica.
DESTETE EN EL PACIENTE NEONATO
Protocolo según (Salinas, F. C, 2009), para ventilación no invasiva neonatal
Programación de la presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasal
La utilización de CPAPN en el tratamiento inicial del recién nacido de muy bajo peso no pretende evitar la intubación ni optimizar el reclutamiento pulmonar mediante incrementos de presión. Pretende solamente evitar el desreclutamiento pulmonar de un pulmón mal adaptado a la vida extrauterina. Si esto no se consigue con presiones bajas, fisiológicamente conviene realizarlo mediante la administración precoz de un agente tensioactivo más que con presiones elevadas en la vía aérea, ya que el pulmón inmaduro tiene distintas constantes de tiempo y esto puede aumentar considerablemente el riesgo de fuga aérea. Hace varias décadas, antes de disponer de un agente tensioactivo y de ventiladores precisos, se utilizaba ampliamente CPAPN con presiones elevadas de 8, 10 o 12cm de agua (H2O), pero los resultados eran mucho peores que los actuales. Hoy nadie pretende reclutar el pulmón inmaduro de un recién nacido solamente con VNI y presiones elevadas. Se sabe que no se debe ventilar ni permitir un excesivo trabajo respiratorio espontáneo sin conseguir un reclutamiento pulmonar adecuado, pero si se necesita reclutar un pulmón inmaduro, debe realizarse pronto y con un agente tensioactivo natural exógeno.
Dispositivos e interfases
Cánula binasal corta
las cánulas nasales vienen en una variedad de estilos, pero típicamente se refieren a las interfaces nasales con dos dientes, uno para cada fosa nasal. Las púas binasales cortas son las más utilizadas, particularmente para terapia con oxígeno y administración de CPAP. La longitud del diente varía, pero típicamente Las puntas binasales cortas están entre 6 mm y 15 mm en longitud. Las longitudes más largas generan más resistencia que las longitudes más cortas, pero son menos propenso a fugas alrededor de las narinas.
capucha de oxígeno
Una capucha de oxígeno (o caja de la cabeza) funciona por encerrar totalmente la cabeza de un bebé en una caja transparente que es conectado a una fuente de oxígeno. El oxígeno se suministra a una velocidad suficiente para asegurar que los gases expirados no sean rebotados, usualmente 6 litros por minuto o más. Las campanas de oxígeno son las más adecuadas para la terapia de oxígeno donde no se requiere un sello para generar presión, sino simplemente un suministro adecuado de oxígeno.
Máscaras nasales
Las máscaras nasales cubren la nariz y las narices del infante, con un sello mantenido contra la cara. La principal ventaja de las máscaras nasales sobre las interfaces que invaden las narinas es que se evita el riesgo de traumatismo en el tabique nasal y la nasofaringe. Las máscaras nasales deben tener un tamaño tal que ninguna parte de la máscara toque los ojos, la nariz y los labios, y las narinas no se ocluyen.
Humidificación
En la actualidad no hay ningún estudio que determine cuáles son la humedad y la temperatura adecuadas en un dispositivo de VNI neonatal.
En el neonato, normalmente el flujo de gas que pasa por la vías aéreas superior e inferior en respiración espontánea es de, aproximadamente 0,3l/kg/min, por lo que resulta fácil comprender la dificultad de mantener una temperatura y una humedad correctas para los flujos de gas administrados en VNI neonatal de entre 6 y 12 l/min.
En cuanto a la humedad, todos los dispositivos actuales de acondicionamiento de la mezcla de gases utilizan humedad relativa «alta», muy próxima al 100%.
En estos dispositivos, la temperatura y el flujo de gas deben controlarse y mantenerse dentro de valores adecuados. La temperatura del gas debería ser cercana a la corporal.
Lo que sí debe evitarse es la condensación de agua en las líneas inspiratoria y espiratoria con sistemas de calentamiento de gas en las tubuladuras.
Destete
Como seguramente se sabe, no hay pruebas de cuál es la forma más eficaz de retirar el soporte de VNI. Sin embargo, de acuerdo con la experiencia en el tratamiento de sujetos inmaduros, el «destete» debe ser lento y progresivo, debido no sólo a la enfermedad respiratoria sino también a otros aspectos que se asocian a la propia prematuridad, como las pausas de apnea, la persistencia del conducto arterioso, las alteraciones hemodinámicas, etc. Puede afirmarse que el sujeto es el que marca la velocidad del «destete», y el médico debe saber interpretarlo (oxigenación, trabajo respiratorio, ritmo respiratorio, etc.). No cabe duda de que se necesita experiencia clínica en el tratamiento de estas afecciones y en estas primeras edades de la vida para saber cuándo y cómo debe retirarse la VNI.
INDICACIONES
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CONTRAINDICACIONES
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• Patologías con alteración de la CRF, SDR
• Taquipnea transitoria
• Apneas del prematuro
• Edema Pulmonar
• Destete de la ventilación mecánica
• Parálisis y paresia diafragmática
• Laringomalacia-traqueomalacia
• DBP
• Cortocircuito de Izquierda-Derecha a nivel ductal
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• Insuficiencia respiratoria grave
• Inestabilidad hemodinámica
• Traumatismos craneofaciales
• Cirugía gastrointestinal reciente
• Hemorragia digestiva
• Vómitos
• Fístula de líquido cefalorraquídeo
• Sangrados de vía aérea
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DESTETE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Dentro de la VNI existen varias modalidades: en la modalidad continuous positive airway pressure (CPAP), el paciente recibe una presión positiva continua, aunque realiza todas las inspiraciones sin apoyo ni frecuencia programados; en la modalidad de presión soporte (PS), el paciente recibe dos tipos de presiones, una sincronizada con el esfuerzo inspiratorio, denominada IPAP (presión positiva durante la inspiración) en los respiradores específicos de VNI o PS en los respiradores convencionales con módulo de VNI; y otra durante la espiración o presión espiratoria, denominada EPAP o PEEP, respectivamente. Dado que la VNI se realiza en pacientes con respiración espontánea, la frecuencia y el tiempo inspiratorio pautados, solo se ven aplicados cuando el respirador no es capaz de detectar los esfuerzos respiratorios del paciente, pasando entonces a modalidad presión control (PC), con la frecuencia de rescate pautada (T). (Vivanco A, 2012)
Indicaciones de la VNI
INDICACIONES DE LA VNI EN IRA
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INDICACIONES DE LA VNI EN IRC
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Vivanco Allende, A., Medina Villanueva, A., & Mayordomo Colunga, J. (2012). Ventilación no invasiva en Pediatría. Boletín de Pediatría, 52 (219).
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Contraindicaciones de la VNI
a. Necesidad de protección vía aérea En aquellas situaciones en las que la indicación de la ventilación sea la protección de la vía aérea (coma, hemorragia digestiva activa, etc.), la VNI está absolutamente contraindicada. La única excepción es la encefalopatía hipercápnica, puesto que en estos pacientes un corto periodo de prueba de 2-3 horas de VNI puede revertir su situación neurológica.
b. Insuficiencia respiratoria grave Los datos observados en pacientes adultos, en los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupo de pacientes intubados tardíamente tras una prueba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto en aquellos pacientes en que la intubación no es una opción válida por la enfermedad de base
c. Obstrucción fija de la vía aérea En estas situaciones se contraindica la VNI, pues el problema difícilmente se solucionará en un plazo corto de tiempo.
d. Secreciones abundantes y espesas La accesibilidad restringida para limpiar la vía aérea, especialmente con interfase buconasal o en pacientes con capacidad para toser limitada, constituye un factor de alto riesgo para la aplicación de VNI.
e. Vómitos Al igual que las secreciones abundantes, la presencia de vómitos hace altamente improbable mantener la interfase bien colocada para administrar de forma continuada la VNI.
f. Inestabilidad hemodinámica (shock) Ante un paciente de esta gravedad, se impone el concepto de reducción del consumo energético mediante la eliminación del trabajo respiratorio, por tanto es desaconsejable utilizar la VNI. En el paciente postoperado cardíaco la presencia de arritmias puede considerarse en muchos casos una contraindicación para la VNI.
g. Malformaciones y traumatismos/quemaduras cráneo faciales La presencia de lesiones en la zona de apoyo de la interfase imposibilita su aplicación; además la propia presión positiva en presencia de fracturas etmoidales ha sido asociada a herniación orbitaria. Algunos autores postulan la posibilidad de un mayor riesgo de meningitis postraumática en pacientes con fístula de LCR si se aplica VNI. (Vivanco A, 2012)
Dispositivos e interfaces
Interfase nasal
Precisa que el paciente mantenga la boca cerrada pues en caso contrario la compensación de fugas provoca disconfort o pierde efectividad debido a que no se alcanza la presión programada. La colocación de mentoneras o arneses de sujeción del mentón puede ayudar a paliar en gran medida las fugas orales. En este tipo de interfases es importante ir observando frecuentemente que la propia interfase mal posicionada o las secreciones del paciente no tapen las narinas, sobre todo en niños pequeños.
Interfase tipo Adams
Está compuesta por con almohadillas binasales, las cuales se sujetan sobre el vértice craneal. Útil como alternativa si existe lesión cutánea en el puente nasal
Interfases buconasales y faciales
Son las más adecuadas para situaciones agudas en las que el paciente esté muy disneico, hipoxémico o no colabore. Puede generar más claustrofóbicas, mayor riesgo de aspiración en caso de vómito y son menos cómodas para el uso a largo plazo. La interfase facial completa minimiza la posibilidad de fugas, es muy confortable, pudiendo caber un chupete en su interior.
Interfase tipo Casco o Helmet
Es disponible para todas las edades. Presenta la ventaja de no ofrecer puntos de contacto facial y tiene puertos de entrada para sonda nasogástrica y catéteres. Dado su elevado espacio muerto, es necesario un flujo elevado (>30lpm) para disminuir la reinhalación de CO2.
BIBLIOGRAFÍA
Salinas, F. C., Elorza, D., Franco, M. L., Fernández, J., Gresa, M., Gutierrez, A.,... & Losada, A. (2009, March). Protocolo de ventilación no invasiva neonatal: cuidado al recomendar presiones demasiado bajas. In Anales de Pediatría (Vol. 70, No. 3, pp. 302-304). Elsevier Doyma.
Cotallo, G. C., & Fernández, A. I. (2006). Protocolos de neonatología. Bol Pediatr, 46(SUPL 1), 125-134.
Vivanco Allende, A., Medina Villanueva, A., & Mayordomo Colunga, J. (2012). Ventilación no invasiva en Pediatría. Boletín de Pediatría, 52 (219).
